“Rút kinh nghiệm sâu sắc” vụ tai biến sản khoa làm hai người tử vong

Thứ Ba, 17/12/2019, 11:05:19

NDĐT - Theo Kết luận số 3808/TB-SYT ngày 16-12-2019 của Hội đồng chuyên môn (Sở Y tế TP Đà Nẵng) đánh giá sự cố y khoa tại Bệnh viện Phụ nữ TP Đà Nẵng, làm hai sản phụ tử vong, một người nguy kịch, Sở Y tế TP Đà Nẵng đề nghị Bệnh viện Phụ nữ TP Đà Nẵng cần rút kinh nghiệm sâu sắc về các ca bệnh đã xảy ra sự cố y khoa. Tập trung chú trọng ở khâu tiên lượng bệnh, triển khai báo cáo ngay các sự cố y khoa nghiêm trọng theo quy định.

“Rút kinh nghiệm sâu sắc” vụ tai biến sản khoa làm hai người tử vong

A1: Lô thuốc gây tê Bupivacaine (49Gt 115 và 49Gt 116) được sử dụng tại Bệnh viện Phụ nữ Đà Nẵng khi chưa có văn bản đồng ý của cơ quan chức năng.

Theo kết luận này, các kỹ thuật thực hiện trên ba bệnh nhân trên đều đã được cơ quan chức năng phê duyệt danh mục chuyên môn kỹ thuật. Các thành viên tham gia điều trị ba ca này đều có chứng chỉ hành nghề và phạm vi chuyên môn phù hợp. Tuy nhiên, có một bác sĩ gây mê chính là cơ hữu, một bác sĩ không cơ hữu nhưng có hợp đồng với bệnh viện.

Tính đến thời điểm xảy ra sự cố tại Bệnh viện Phụ nữ, Sở Y tế TP Đà Nẵng chưa nhận được văn bản nào liên quan đến lô thuốc gây tê đã sử dụng cho các bệnh nhân bị sự cố từ Cục Quản lý dược (Bộ Y tế), các cơ quan quản lý chuyên môn liên quan và nhà cung ứng thuốc.

Bên cạnh đó, kết quả kiểm nghiệm thuốc ngày 9-12-2019 của Viện Kiểm nghiệm thuốc T.Ư về mẫu thuốc Bupivacaine (49Gt 115 và 49Gt 116) đạt yêu cầu chất lượng theo tiêu chuẩn cơ sở.

Đặc biệt, cả ba ca bệnh đều là sự cố y khoa nghiêm trọng liên quan thuốc gây tê Bupivacaine với chẩn đoán xác định ngộ độc thuốc gây tê và tử vong nghĩ nhiều đến sốc phản vệ hoặc ngộ độc thuốc tê.

Về xác định có sai sót chuyên môn của Bệnh viện Phụ nữ hay không, Hội đồng chuyên môn kết luận, quy trình tổ chức đón tiếp, theo dõi, chăm sóc bệnh nhân thực hiện đúng quy định; các chẩn đoán bệnh chính và bệnh kèm, biến chứng là phù hợp.

Tuy nhiên, đối với trường hợp sản phụ L.H.P.Tr., hồ sơ bệnh án không thể hiện rõ diễn biến lâm sàng cũng như y lệnh cụ thể trong quá trình cấp cứu người bệnh. Bệnh viện chưa tổ chức Hội đồng chuyên môn phân tích tìm nguyên nhân ca bệnh và không báo cáo ngay phản ứng có hại của thuốc ADR trên hệ thống khi sự cố xảy ra.

Đối với sản phụ V.T.N.S., bệnh viện đã có tổ chức Hội đồng chuyên môn phân tích tìm nguyên nhân bệnh nhưng chậm, không báo cáo kịp thời và chưa tiên lượng tốt ca bệnh.

Cả hai sản phụ này đều tử vong.

Riêng sản phụ N.T.H. (33 tuổi, trú quận Liên Chiểu) nguy kịch sau khi mổ bắt con, đã được chuyển ngay đến Bệnh viện Đà Nẵng, được các bác sĩ Bệnh viện Đà Nẵng cấp cứu ngay theo hướng xử trí ngộ độc thuốc tê nên đã cứu sống được bệnh nhân.

Trước những sai sót trên, Hội đồng chuyên môn đề nghị, Bệnh viện Phụ nữ cần rút kinh nghiệm sâu sắc về các ca bệnh đã xảy ra sự cố y khoa này; tập trung chú trọng khâu tiên lượng bệnh và triển khai báo cáo ngay các sự cố y khoa theo đúng quy định của Bộ Y tế và báo cáo phản ứng theo quy định.

Trước đó, như Nhân Dân điện tử đã đưa tin, chỉ trong vòng gần một tháng, đã liên tiếp xảy ra sự cố y khoa tại Bệnh viện Phụ nữ Đà Nẵng. Trong đó, có hai ca tử vong sau khi mổ bắt con, một ca nguy kịch đã được cứu sống.

Đây là sự cố tai biến sản khoa nghiêm trọng tại Đà Nẵng thời gian gần đây.

Bệnh viện Phụ nữ TP Đà Nẵng, nơi xảy ra sự cố tai biến sản khoa.

* 13/16 chỉ tiêu thuốc gây tê có chứa Bupivacaine đạt yêu cầu

* Bộ Y tế ra hai công văn khẩn chỉ đạo xử lý sự cố tai biến sản khoa

* Làm rõ nguyên nhân dẫn đến tử vong của hai sản phụ tại Đà Nẵng

Tin, ảnh: ANH ĐÀO