Được thanh toán 100% chi phí KCB trái tuyến
Cụ thể, căn cứ Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, người có thẻ BHYT khi đi KCB trái tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến với các tỷ lệ sau: Tại bệnh viện (BV) tuyến T.Ư: 40% chi phí điều trị nội trú; tại BV tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (từ năm 2021); tại BV tuyến huyện: 100% chi phí KCB.
Trong các trường hợp trên, tùy thuộc từng đối tượng tham gia BHYT mà người bệnh được thanh toán chi phí KCB với các mức 100%, 95% hoặc 80% theo quy định tại Điều 14, Nghị định 146/2018. Theo đó, những đối tượng được Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khi đi KCB đúng tuyến gồm 5 nhóm sau:
Nhóm 1: Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; cựu chiến binh; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.
Nhóm 2: Được thanh toán 100% chi phí KCB và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật: Người hoạt động cách mạng trước ngày 1-1-1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 1-1-1945 - khởi nghĩa Tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam Anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; trẻ em dưới sáu tuổi.
Nhóm 3: Người tham gia BHYT đi KCB tại tuyến xã.
Nhóm 4: Các trường hợp đi KCB BHYT mà chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (hiện nay lương cơ sở là 1,49 triệu đồng/tháng).
Nhóm 5: Người bệnh tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn sáu tháng lương cơ sở, trừ khi tự đi KCB vượt tuyến.
Về phương thức thanh toán cho người dân khi thông tuyến BHYT, ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHXH Việt Nam cho biết, hiện nay phương thức thanh toán BHYT theo định suất và nhóm chẩn đoán liên quan (DRG) vẫn gặp nhiều khó khăn. Thực tế, khi thanh toán bằng DRG, tổng ngân sách cho hoạt động KCB ở BV sẽ được khống chế. Vì vậy, cần đẩy mạnh phương thức thanh toán này.
Nhiều áp lực
Nhiều ý kiến cho rằng, về mặt xã hội, khi thông tuyến tỉnh BHYT, bệnh nhân được hưởng những điều kiện điều trị tốt hơn, được quyền chọn lựa theo đúng nhu cầu. Còn BV tuyến tỉnh phải tự thay đổi, đầu tư về con người, về quy trình, về kỹ thuật để thu hút người dân ở lại địa phương điều trị. Như vậy, về lâu dài hệ thống y tế sẽ phát triển đồng bộ.
Ông Phạm Quang Thanh, Giám đốc BV Đa khoa tỉnh Tuyên Quang tỏ ra khá tự tin trước khi bắt đầu thông tuyến BHYT (với bệnh nhân nội trú) tại tuyến tỉnh. Theo ông Thanh, năm 2020 BV đã đầu tư trang thiết bị, có máy chụp cộng hưởng từ theo dõi bệnh nhân và đã gửi cán bộ đi học… “Chúng tôi đã triển khai được 70 - 80% dịch vụ của BV đa khoa hạng 1, năm 2020 triển khai thêm ba dịch vụ của BV hạng đặc biệt là thay khớp gối, đặt stent mạch vành trong nhồi máu cơ tim cấp và bơm xi-măng sinh học cho bệnh nhân xẹp đốt sống. Năm 2021 chúng tôi sẽ triển khai thêm một số kỹ thuật trong điều trị ung thư”, ông Thanh cho biết.
“Năm 2020, ở Tuyên Quang có khoảng 3.000 - 4.000 bệnh nhân phải chuyển tuyến về tuyến T.Ư. Với những đầu tư trong năm 2020 và những dịch vụ sẽ triển khai trong năm 2021, ông Thanh cho rằng sẽ giảm được con số phải chuyển tuyến này. “Phải làm thật tốt mới giữ được bệnh nhân, lúc này bệnh viện nào cũng phải làm thật tốt thì mới thu hút được”, ông Thanh khẳng định.
Thực tế, quá tải vẫn là nỗi lo thường trực khi thông tuyến. Báo cáo về công tác KCB khi thông tuyến BHYT, ông Nguyễn Trọng Khoa, Phó Cục trưởng Quản lý Khám, chữa bệnh (Bộ Y tế) cho biết: Hiện nay, rất nhiều trường hợp đã vượt tuyến BHYT để KCB khiến BV tuyến tỉnh phải bù tới 40% chi phí. Do đó, các BV phải tăng cường việc điều trị cho bệnh nhân, không để bệnh nhân từ BV tuyến dưới vượt lên tuyến trên để điều trị, gây ra tình trạng quá tải…
Ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHXH Việt Nam cùng quan điểm, một trong những hệ lụy khi thông tuyến BHYT ở tuyến tỉnh vào năm 2021 là việc các BV sẽ phải đối mặt tình trạng “quá tải” khi bệnh nhân điều trị nội trú gia tăng. Không chỉ vậy, khi thông tuyến BHYT tuyến tỉnh, chi phí y tế cũng gia tăng tạo ra áp lực lớn lên quỹ BHYT. Dự kiến, quỹ dự phòng BHYT chỉ đáp ứng chi trả đến năm 2021.
Hiện nay, ở khu vực phía bắc đang nổi lên một số BV tuyến tỉnh có đầu tư mạnh như Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh… Trong khi ở phía nam, rõ ràng nếu KCB tại nhiều BV ở TP Hồ Chí Minh mà không cần chuyển tuyến thì bệnh nhân sẽ cảm thấy “yên tâm” hơn KCB tại tỉnh nhà. Nhưng BV tại TP Hồ Chí Minh phần lớn đã quá tải, nếu thêm lượng chuyển tuyến sắp tới mà không có điều phối thì BV sẽ khó xoay xở.
Thực hiện thông tuyến BHYT có hiệu quả?
Đề xuất giải pháp liên quan giảm tải BV khi thông tuyến, ông Lê Văn Phúc cho rằng, các BV tuyến tỉnh phải rà soát số giường bệnh, việc kê thêm giường bệnh có bảo đảm đúng quy định hay không, bởi có những BV kê thêm hàng nghìn giường bệnh (điển hình là BV Đa khoa tỉnh Nghệ An đã kê thêm hơn 2.000 giường bệnh). Bên cạnh đó, các đơn vị phải có giải pháp tránh tình trạng bác sĩ ở tuyến xã, tuyến huyện đổ lên BV tuyến tỉnh khi thông tuyến BHYT.
Ngoài các giải pháp để khống chế dòng bệnh nhân, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam cũng cần chung tay, đẩy mạnh công tác truyền thông, nâng cao nhận thức của bệnh nhân trong việc KCB ở các BV tuyến dưới. Giúp bệnh nhân hiểu rằng các BV tuyến tỉnh, địa phương sẽ được điều chỉnh dần dần nâng cao chất lượng. Đi kèm với đó, bản thân lãnh đạo và đội ngũ y, bác sĩ BV tuyến dưới cũng phải không ngừng nâng cao chất lượng phục vụ để có thể đón tiếp, điều trị bệnh nhân một cách tốt nhất.
Ông Lê Văn Khảm, Vụ trưởng Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế) cho biết: Vụ Bảo hiểm y tế đang chủ trì, phối hợp với các vụ, cục, đơn vị có liên quan hướng dẫn KCB BHYT thông tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc bắt đầu từ ngày 1-1-2021. Để thực hiện thông tuyến BHYT có hiệu quả, giám đốc các BV, cơ sở khám, chữa bệnh các tuyến phải chủ động kiểm tra và triển khai các chính sách thông tuyến KCB và thanh toán chi phí.
Chuẩn bị cho hoạt động thông tuyến tỉnh KCB BHYT, Bộ trưởng Y tế Nguyễn Thanh Long đã giao Cục Quản lý Khám, chữa bệnh sớm xây dựng, trình ban hành quy định về cơ sở KCB tuyến tỉnh; quy định số lượng giường bệnh của cơ sở KCB phù hợp với nhân lực, trang thiết bị, cơ sở vật chất; quy định về quy trình KCB trên tuyến tỉnh phải đặt lịch hẹn trước, trên cơ sở này, Sở Y tế sẽ quyết định số lượng giường của từng cơ sở trên địa bàn. Vụ Kế hoạch Tài chính có đánh giá về phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán liên quan (DRG) để xây dựng văn bản quy phạm pháp luật về nội dung này. Thanh tra Bộ Y tế sẽ xây dựng kế hoạch thanh tra, kiểm tra các cơ sở KCB tuyến tỉnh, cơ quan BHXH trong việc thực hiện các quy định về KCB, về quản lý, sử dụng quỹ BHYT.
