Nhiều chiêu trò, thủ đoạn trục lợi bảo hiểm

Thứ Năm, 10/08/2017, 03:34:31
 Font Size:     |        Print

Ðã có nhiều cuộc hội thảo, họp bàn về trục lợi bảo hiểm (TLBH) nhằm đánh giá những hành vi, dấu hiệu trục lợi để đưa ra biện pháp ngăn chặn. Song thực tế, theo phản ánh của bạn đọc, tình trạng TLBH vẫn ngày càng gia tăng với nhiều chiêu trò, thủ đoạn tinh vi, phức tạp, có thể xảy ra tại bất cứ công đoạn nào, từ khai thác, giao kết hợp đồng, giám định, khiếu nại bồi thường đến giải quyết bồi thường...

Từ những chiêu trò, thủ đoạn...

Vào ngày đầu tháng 6-2016, bộ phận tổng đài Công ty bảo hiểm NN nhận được cuộc gọi thông báo tổn thất từ một khách hàng là chủ chiếc xe ô-tô cam-ry mang biển số 29Axxx… Theo thông tin ban đầu từ khách hàng, khi rẽ vào cây xăng thì xe đâm phải cục đá, bị hỏng dàn nóng, két nước…, tổn thất dự kiến khoảng 100 triệu đồng. Ngay khi tiếp nhận cuộc gọi của khách hàng, phòng bồi thường của Công ty bảo hiểm NN đã cử nhân viên giám định tìm hiểu vụ việc. Sau khi tiến hành xem xét, phát hiện một vài điểm nghi vấn như: Hình hiện trường không phù hợp vì cục đá còn nguyên và không có dấu vết trên mặt đường. Hơn nữa, hiện trường cũng không có cây xăng nào như khách hàng thông báo. Tổn thất có dấu hiệu tháo lắp trước đó: Trên bu-lông bắt tấm chắn bùn gầm không còn dấu vết bụi bám vào; két nước không có nước khi tháo ra... Xem xét tất cả yếu tố, phòng bồi thường của công ty bảo hiểm đã gửi thư yêu cầu cơ quan công an vào cuộc. Sau khi gửi thư thì nhận được thông báo của khách hàng là không yêu cầu bồi thường nữa.

Theo ghi nhận của Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam, trong lĩnh vực xe cơ giới, tình trạng TLBH diễn ra thường xuyên với nhiều thủ đoạn. Số tiền TLBH xe cơ giới hằng năm vào khoảng 15% tổng mức bồi thường. Nhiều trường hợp, chủ xe cấu kết với xưởng, ga-ra sửa chữa để khai tăng giá sửa chữa hoặc thay mới khi không cần thiết, ghi khống hạng mục sửa chữa. Thậm chí, khách hàng còn tìm cách cố ý gây tai nạn, thay đổi tình tiết, tạo hiện trường giả, người có xe ô-tô bị va quệt, nứt gương chiếu hậu, đã cố ý đập cho vỡ hẳn gương để đòi bảo hiểm bồi thường, khai tăng số tiền tổn thất, lập hồ sơ khiếu nại nhiều lần.

Ông Bùi Gia Anh, Tổng Thư ký Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam, cho biết: Cùng với sự phát triển của thị trường bảo hiểm, cũng xuất hiện nhiều hơn những chiêu trò TLBH. Không chỉ trong lĩnh vực xe cơ giới, tình trạng TLBH y tế cũng diễn ra khá “nóng”. Ðiển hình là việc người bệnh kê khai không trung thực về tình trạng bệnh tật, che giấu thông tin để được tham gia bảo hiểm hoặc tham gia với mức phí dành cho người bình thường; mượn thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) của người thân có tham gia bảo hiểm để tính chi phí bồi thường; kéo dài thời gian nằm viện để hưởng lợi; lập hồ sơ giả yêu cầu thanh toán (hồ sơ khống hoặc chỉnh sửa), có sự tiếp tay của nhân viên y tế…

Chị Hạnh Vân, quận Cầu Giấy (Hà Nội) kể lại, có lần chị đến một cơ sở y tế trên đường Cầu Giấy để chữa răng (đây là cơ sở nha khoa chấp nhận thẻ BHYT mà chị Vân đang sử dụng). Ngay khi bước vào phòng khám, chị được nhân viên ở đó hỏi rất kỹ về giới hạn số tiền bảo hiểm mà chị được hưởng. Nhưng điều khiến chị Vân bất ngờ, không phải là hóa đơn hàng triệu đồng cho việc lấy cao răng, trám và đánh bóng… mà là gợi ý của nhân viên phòng khám: “Nếu chị có người nhà muốn làm răng, thì đưa đến làm luôn, em sẽ ghi hóa đơn tên chị. Hạn mức chi bảo hiểm cho chị là hai triệu đồng/lần. Lần này chị dùng không hết, bỏ thì phí lắm, sử dụng thẻ bảo hiểm mà, có mất gì của mình đâu”. Tìm hiểu thực tế, được biết, chị Hạnh Vân không phải là trường hợp đầu tiên nhận được đề nghị hợp tác “khai thác giá trị” của thẻ BHYT từ y, bác sĩ. Hiện nay, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT còn đa dạng, tinh vi hơn rất nhiều, làm tổn thất quỹ, ảnh hưởng việc bảo đảm quyền lợi khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT.

Qua công tác kiểm tra, cán bộ BHXH đã phát hiện một số cơ sở y tế lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, cũng như quy định thông tuyến khám, chữa bệnh giữa các bệnh viện tuyến huyện… Và cũng do được thông tuyến bảo hiểm, cho nên nhiều người có thẻ BHYT đã lợi dụng đi khám nhiều lần trong một ngày và trong một tháng. Thậm chí, có trường hợp bị phát hiện đi khám gần 30 lần hồi đầu tháng 7 vừa qua. Với số thuốc BHYT lĩnh được trong một lần khám, những người này đem bán tại các quầy thuốc với giá chỉ bằng một nửa giá thị trường… Anh Trần Huy, Giám đốc bán hàng Công ty bảo hiểm phi nhân thọ TC, trụ sở tại Hà Nội, cho biết, những “mánh khóe” TLBH của các cơ sở y tế đã xuất hiện khá lâu. Ðây là một trong những sản phẩm bị trục lợi nhiều nhất, với đủ mọi thủ đoạn, hình thức. Nếu như trước đây, các công ty bảo hiểm chỉ phải đối phó việc khách hàng trục lợi, thì bây giờ, lại phải đối phó cả tình trạng y, bác sĩ gợi ý bệnh nhân khám thêm “cho hết tiền bảo hiểm”.

Ðến thực trạng đáng báo động

Mục đích chính của bảo hiểm là bù đắp những tổn thất, rủi ro mà cá nhân hay tổ chức gặp phải. Nếu những vụ TLBH trót lọt, người mua bảo hiểm có thể hưởng lợi gấp hàng trăm, thậm chí hàng nghìn lần. Do vậy, đã có không ít cá nhân, tổ chức bất chấp mọi thủ đoạn, cố tình vi phạm những quy định trong kinh doanh bảo hiểm, nhằm hưởng lợi không chính đáng.

Theo Cục Quản lý giám sát bảo hiểm (Bộ Tài chính), thực tế cho thấy, phần lớn các doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) chỉ phát hiện hành vi TLBH khi xảy ra sự kiện bảo hiểm và yêu cầu bồi thường. Các trường hợp trục lợi trong bảo hiểm sức khỏe thường biểu hiện ở hành vi không đến khám, chữa bệnh nhưng giả mạo chứng từ y tế để được hưởng tiền bảo hiểm; câu kết với cá nhân, tổ chức y tế như bác sĩ, cơ sở khám, chữa bệnh, cơ sở kinh doanh dược phẩm... để phát hành chứng từ y tế không đúng với thương tật, bệnh tật, tình trạng sức khỏe thực tế. Còn các cơ sở khám, chữa bệnh trục lợi, lạm dụng bằng cách làm giả hồ sơ, bệnh án chứng từ quyết toán với cơ quan BHXH, chỉ định cận lâm sàng rộng hơn mức cần thiết để tăng nguồn thu cho bệnh viện; chỉ định thuốc rộng, phát thuốc không đến tay người bệnh, kết hợp với người bệnh có thẻ BHYT lấy thuốc, chỉ định quá nhiều các xét nghiệm không cần thiết, không liên quan chẩn đoán điều trị bệnh; liệt kê quá nhiều loại thuốc có tính chất tương đương nhau hoặc thực phẩm chức năng... cho người bệnh, làm gia tăng chi phí điều trị được thanh toán bởi các DNBH. Ngoài ra, nhiều vụ việc còn có sự thông đồng của nhân viên bảo hiểm, cố tình ghi sai ngày tham gia bảo hiểm trên giấy chứng nhận… Thực trạng này gây thiệt hại nhiều tỷ đồng cho các doanh nghiệp và làm mất ổn định xã hội.

Trong những năm qua, các cơ quan chức năng đã không ngừng hoàn thiện khuôn khổ pháp lý về kinh doanh bảo hiểm, song các quy định về phòng, chống TLBH còn bất cập, nhất là chế tài chưa đủ sức răn đe. Trong nhiều trường hợp, các DNBH không có đủ quỹ thời gian cần thiết để điều tra đầy đủ về những vụ có dấu hiệu trục lợi, hoặc có cơ sở để nghi ngờ trước khi quyết định việc trả tiền bảo hiểm... Bên cạnh đó, giữa các DNBH cũng chưa có cơ chế hợp tác, chia sẻ thông tin hoặc phát động các chiến dịch tuyên truyền nâng cao nhận thức của người dân…

Ðể ngăn chặn và giảm đến mức thấp nhất các hậu quả tiêu cực do TLBH, trước hết cần có sự lên án, tố cáo hành vi trục lợi, sự vào cuộc của các cơ quan chức năng. Biện pháp hiệu quả nhất là đưa TLBH thành một tội danh trong Bộ luật Hình sự, tạo cơ sở pháp lý để các cơ quan chức năng vào cuộc điều tra, khởi tố, xét xử. Các cơ quan quản lý nhà nước cần cải cách thủ tục hành chính và công nghệ thông tin để quản lý chặt chẽ mọi quy trình. Cùng với đó, cần nghiên cứu, hoàn thiện hệ thống pháp luật, quy định rõ khái niệm về TLBH, các hành vi được coi là TLBH; nghĩa vụ của các đối tượng có liên quan trong quá trình thực hiện bảo hiểm. Trong khi chờ hoàn thiện những quy định của pháp luật, thì việc làm trước tiên của các DNBH là phải bảo đảm chặt chẽ từ khâu khai thác, bán hàng đến khâu bồi thường; kiên quyết xử lý nhân viên, đại lý vi phạm đạo đức nghề nghiệp, tiếp tay TLBH… Các bộ, ngành liên quan (Bộ Công an, Bộ Y tế…) cần tăng cường phối hợp, tạo cơ sở pháp lý cho DNBH tiếp cận, phối hợp trong việc giải quyết bồi thường bảo hiểm, chống TLBH.

Từ năm 2007 đến năm 2014, tổng số vụ trục lợi bảo hiểm đã phát hiện và có bằng chứng cụ thể để từ chối chi trả bảo hiểm là hơn 65 nghìn vụ (trung bình 8.000 vụ/năm), với tổng số tiền 850 tỷ đồng (trung bình mỗi năm bị trục lợi 110 tỷ đồng). Những doanh nghiệp bảo hiểm có thị phần lớn, số vụ trục lợi lên đến 2.000 vụ/năm.

(Nguồn: Cục Quản lý giám sát bảo hiểm, Bộ Tài chính)

KIM OANH

Chia sẻ